真性红细胞增多症
挂号科室： 血液内科
发病部位：血液
多发人群：所有人群
治疗方法：药物治疗
是否传染：无传染性
是否遗传：无遗传性
相关症状：头痛、虚弱、眩晕
相关疾病： 特发性血小板减少性紫癜 原发性血小板增多症 血小板减少性紫癜
相关检查：红细胞压积(HCT)、RBC
相关手术：无
相关药品：心脑欣片
治疗费用：市三甲医院约（5000-10000元）
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红细胞压积高怎么回事
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罗贤生
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红细胞压积高的危害
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罗贤生
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红细胞记数偏高什么原因造成的
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符祥俊
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红细胞计数高怎么办
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符祥俊
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血常规血红蛋白高是什么原因
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王臣玉
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什么是继发性真性红细胞增多症
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陶洁
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继发性真性红细胞增多症的预后
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陶洁
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真性红细胞增多症严重吗
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陶洁在门诊常见到一些患者要么是在体检时，要么是因为神经症状，要么是出现梗塞或出血查血常规发现红细胞增高，那么红细胞高见于哪些疾病呢？ 红细胞增多常见于真性红细胞增多症、继发性及相对性红细胞增多症。首先我们看一下真性红细胞增多症（PV），它是一种原因未明的造血干细胞克隆性疾病，属骨髓增殖性疾病范畴。起病隐匿。 临床表现： （1）神经症状：常见头痛、头晕、四肢胀痛和麻木 （2）多血质表现：常见结膜充血、面红、唇紫 （3）出血：常有牙龈出血、鼻出血、胃肠道出血 （4）脾肿大 （5）高血压：大多为轻至中度 （6）血栓形成：常见于脑血栓、其次为心脏冠状动脉、下肢深静脉等 （7）部分患者还有皮肤瘙痒等症状。 实验室检查： （1）红细胞≥6×1012/L，血红蛋白≥180g/L，血细胞比容≥50％。 （2）骨髓检查增生活跃或明显活跃，以红系增生为主。 （3）JAK2基因阳性。 发现红细胞增高必须和继发性及相对性红细胞增多症相鉴别。继发性红细胞增多症是由于长期慢性缺氧导致促红素升高，刺激骨髓过度反应所致。相对性红细胞增多症又称良性红细胞增多，是由于血容量减少所致，并非真正的红细胞增多，去除诱因可恢复正常。 真性红细胞增多症的治疗方法： 是抑制骨髓红系细胞异常增生、降低血容量、减少血黏度、消除红细胞增多所致的各种症状和体征、减少血栓栓塞及出血性并发症、提高生活质量并延长生存期。 目前临床上常用的有： （1）放血，每次200-400ml （2）骨髓抑制药物如羟基脲 （3）干扰素 （4）针对JAK2基因的靶向治疗药物 （5）中药治疗。 该病大多发展缓慢，经各种治疗后，中数生存期可达10-15年。首位死因是血栓栓塞性并发症，所以推荐低剂量阿司匹林长期预防治疗。
作者：费新红 航天中心医院 阅读量： 46244
市民王大爷今年60岁，4年前开始无明显诱因出现脸色绛红，一直未在意。1个月前开始出现头晕头胀，偶有头痛，同时出现双手发紫。到医院查血常规发现红细胞和血红蛋白都升高，而且血液粘滞度增高。医生高度怀疑王大爷是患上了真性红细胞增多症，建议他住院治疗。真性红细胞增多症( Polycythemic Vera，PV）是一种原因未明的造血干细胞克隆性疾病，属骨髓增殖性疾病范畴。临床以红细胞数及容量显着增多为特点，并常伴有髓细胞和血小板增多。目前真红的人群患病率为1.9-2.6/10万，中老年人多见。真性红细胞增多症的表现有哪些？ 真红起病隐袭，进展缓慢，常常不被发觉，患者偶尔因血常规检查而发现，常见表现为：面部、手掌、口唇等部位呈绛紫色，眼结膜血管扩张、充血，脾大、高血压也较常见。有些患者会直接表现为血栓形成（由于红细胞过度增生引起血液粘滞度增高，导致血流缓慢，从而引起血管栓塞）或出现出血症状（由于血管扩张，血管内皮损伤和血小板功能异常导致），如鼻出血、牙龈出血或皮肤粘膜瘀点、瘀斑，也有些患者表现为血管神经系统症状，如头晕、头痛、肢体麻木、耳鸣、眼花、健忘等。 如何诊断真性红细胞增多症？ 真红的诊断除了依据上述典型的症状和体征，还需要依靠实验室检查。血常规检查红细胞数增多，大多在（6-10）×1012/L，血红蛋白在165-240g/L，血细胞比容为48％-80％。红细胞形态正常，偶可见轻度大小不一，偶见幼稚红细胞。白细胞数和血小板数大多数升高，半数患者白细胞数为（10.0-30.0）×109/L，半数患者血小板可高达（450-1000）×109/L。骨髓检查红系、粒系、巨核细胞增生活跃或明显活跃，尤以幼红细胞为甚。血液粘滞度增加，大部分患者可检测到JAK2v617F基因突变。目前血细胞比容>52％、JAK2v617F基因突变、内源性红细胞集落形成、血浆促红细胞生成素（EPO）水平降低是早期和发病期真红较为特异性的诊断标准。此外还需排除外继发性红细胞增多症，特别是由于心肺功能不全，肾、肝、小脑及妇科肿瘤等所致的红细胞增多。 如何治疗真性红细胞增多症？ 真红的治疗应根据患者血红蛋白量以及是否存在高粘滞综合征而采取不同的治疗方法。如存在高粘滞综合征活血红蛋白高于200g/L，应采取静脉放血，每1-3日一次，每次200-400毫升，老年人或有心血管疾病患者需谨慎，放血同时注意有无缺铁发生。亦可使用血细胞分离机进行红细胞去除术，可以较快的使血红蛋白下降。放血或红细胞去除术治疗后需给予骨髓抑制治疗，骨髓抑制药物包括羟基脲、高三尖杉酯碱等，也可使用α-干扰素进行骨髓抑制治疗。羟基脲是一种核糖核酸还原酶，对真性红细胞增多症有良好抑制作用，每日剂量为15～20mg/kg。血红蛋白、血细胞比容在正常水平后羟基脲应给予维持剂量，不同个体，剂量不同，应予个体化维持治疗。干扰素有抑制细胞增殖作用，可予300U每日或隔日一次皮下注射，应注意干扰素副反应，可对症予解热镇痛药物治疗。 王大爷经过血液、骨髓等检查后确诊为真性红细胞增多症，经过静脉放血及相应的药物治疗后红细胞、血红蛋白已明显下降，头晕头胀的症状也消失了，但是医生提醒王大爷出院后仍需继续用药维持治疗，定期复查。因为真性红细胞增多症虽为良性疾病，但有极少数的患者会转化成骨髓纤维化或白血病，一定要充分重视，定期监测病情。
作者：闫金松 大连医科大学附属第二医院 阅读量： 75536
真性红细胞增多症诊断与治疗真性红细胞增多症（Polycythemia vera，PV）属于经典Ph-骨髓增殖性肿瘤之一，是由于红系造血祖细胞内在的体细胞突变导致对EPO反应过强，过度增生。临床表现是由于血容量增加以及血黏度的增加引起血流缓慢所致，常见的症状有头晕、头疼、疲乏、气短、怕热、出汗、上腹饱胀、肢体麻木，常有面部、手掌潮红等体征。也有患者无任何症状，于体检时发现。血栓（包括脑梗塞，深静脉血栓等）是真性红细胞增多症患者主要并发症，是影响PV患者生活质量和生存期的主要原因。JAK2V617F基因突变是PV发病机制的重大进展，95%PV患者具有该突变，另外大约4%患者为JAK2 exon12突变。JAK2突变抑制剂已经在国外进行了临床试验，虽然患者一般状态改善，脾脏缩小，但是未能有效降低JAK2V617F基因负荷。大约10%PV患者疾病可向骨髓纤维化转变，极少患者疾病进展为白血病。目前PV治疗上主要是降低红细胞，改善症状，尽可能防止疾病进展，并预防血栓形成。降红细胞治疗包括放血、羟基脲及干扰素。其中干扰素治疗PV缓解率可达80%，可使脾脏缩小，且干扰素治疗可显著降低部分患者JAK2V617F基因负荷，可能使5-10%患者达到分子学缓解。PV患者如无临床禁忌症，均应选择阿司匹林预防血栓。首都医科大学宣武医院血液科惠吴函真性红细胞增多症诊断标准2008WHO诊断标准主要标准 血红蛋白＞18.5g/dL（男性）,＞16.5g/dL(女性)，或者有红细胞容量增加的证据 存在JAK2V617F或其他功能性基因突变（如JAK2外显子12）次要标准骨髓活检显示与年龄对应年龄相比的三系高增生（全髓系增生），红系、粒系和巨核系显著增生血清EPO水平低于正常体外内源性红系集落生长诊断要求满足2个主要标准和一个次要标准或主要标准的第一条与两个次要标准。鉴别诊断低氧相关心肺疾病、吸烟、CO中毒、睡眠呼吸暂停综合征、脑肿瘤、肝癌、肾上腺肿瘤、浆细胞疾病等可引起的继发红细胞增多，应注意鉴别。血栓风险评估低风险组 年龄＜60岁，无血栓病史高风险组 年龄＞60岁或有血栓病史疾病进展评估很难预测PV患者是否进展为骨髓纤维化，但有研究显示白细胞＞15×109/L，JAK2V617F基因负荷＞50%是疾病进展为骨髓纤维化的高危因素。PV进展为白血病很罕见，可能与患者高龄以及高白细胞计数有关。治疗控制心血管高危因素，如高血压，糖尿病，高血脂，吸烟，肥胖等。如无禁忌症，所有PV患者给予阿司匹林100mg/天。血栓低风险患者给予放血治疗，间断放血至红细胞压积降低至45%。血栓高风险患者，或伴明显血小板升高或白细胞升高患者，或伴脾大，或临床症状显著患者，给予羟基脲降细胞治疗。羟基脲起始剂量为1-1.5g/天，达到理想疗效后减量至最小剂量维持。羟基脲副作用包括皮肤、指甲变黑，小腿皮肤溃疡等。对于年轻患者或对羟基脲不耐受的患者给予干扰素300万单位，3次/周治疗。干扰素不适合应用于甲状腺疾病或精神疾病患者。
作者：惠吴函 首都医科大学宣武医院 阅读量： 73023
真性红细胞增多症据其临床表现，属中医“徵瘕”、“瘀证”范畴。病机主要与血热，血瘀有关，临床辨治多采用按病机辨证分型法，并结合西医诊断分期及治疗将其分为三型。血瘀证治以活血化瘀，方以桃红四物汤加味；血热出血证治以清热凉血，方以犀角地黄汤合龙胆泻肝汤加减。气血（阴）两虚证治以益气养血，方以八珍汤加味。掌握各型特点，抓住主要病机，临床方能取得明显效果。北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科李冬云中医辨证论治 １ 血瘀证 主证：①皮肤青紫；②唇舌、指端紫绀；③面色暗红；④胁下积块；⑤舌暗红有瘀斑；⑥脉涩。 兼证：①气滞者见情志抑郁，头晕胀痛，胸闷善太息，两胁胀满疼痛，妇女月经不调；②痰阻者见面色晦滞，脘闷呕恶，肢体偏瘫，头目眩晕，甚或神识不清，舌苔白腻；③气虚者见头晕乏力，倦怠汗出，腹胀纳呆，皮肤瘙痒，失眠神疲，舌体胖大，脉沉弱。本证特点：①慢性发病，主见于真性红细胞增多症的红细胞及血红蛋白增多期，骨髓纤维化期。病程较长，可持续多年；②肝脾肿大明显，患者多伴有静脉曲张，血栓形成及静脉炎；合并高血压者多见。 立法：活血化瘀。 处方：桃红四物汤加味。例方：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、丹参、蛰虫、大黄。①气滞者合用血府逐瘀汤，柴胡疏肝散。例方：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、牛膝、柴胡、枳实、香附、三棱、莪术；②痰阻者合用温胆汤、膈下逐瘀汤。例方：桃仁、红花、当归、赤芍、半夏、茯苓、竹茹、丹皮、五灵脂、枳壳、郁金、陈皮；③气虚者合用人参归脾汤、四君子汤。例方：桃仁、红花、党参、黄芪、白术、当归、川芎、鸡血藤、赤白芍、炙甘草、熟地、丹参。注意事项：①本证型血瘀成积，血瘀为本，因瘀致积，故消瘀为第一法；②临证多加用大黄蛰虫丸以破血消积，为对症治标之法；③在治疗过程中不宜过用寒凉、滋腻之品，以免加重血瘀。 2血热出血证 主证：①眩晕耳鸣；②口苦咽干；③鼻衄齿衄、皮肤瘀斑；④皮肤青紫；⑤溲赤便干；⑥舌红苔黄；⑦脉弦滑数。兼证：①肝胆实热者见目赤耳聋，心烦欲呕，胁胀脘闷，失眠易怒，妇女月经不调；②阴虚火旺者见潮热盗汗，肌肤甲错，口燥咽干，齿衄肌衄，五心烦热，舌红少苔，脉细数。本证特点：①多见于真性红细胞增多症晚期，有向急性白血病转化趋势；②患者多有周围血象减低情况，出血、感染多见；③可伴有高血压病，高血脂症，部分病人合并心脑血管疾病。 立法：清热凉血。 处方：犀角地黄汤合龙胆泻肝汤加减。例方：水牛角、生地、丹皮、川芎、赤芍、丹参、龙胆草、柴胡、黄芩。①肝胆实热者合用当归龙荟丸。例方：龙胆草、柴胡、黄芩、泽泻、木通、当归、赤芍、生地、半枝莲、酒军；②阴虚火旺者合用六味地黄丸。例方：生地、丹皮、赤白芍、山药、山芋肉、女贞子、旱莲草、茯苓、玄参、麦冬、泽泻； 注意事项：①血热、出血证以热为主，血热破血妄行。清热为主，慎用辛温升散药；②清热泻火，必须兼顾凉血活血，化瘀消积；③火热之邪炎上，易致心烦躁动，故可加镇静、安神之品。3 气血（阴）两虚证 主证：①神疲懒言；②自汗或盗汗；③心悸失眠；④面色晦暗无华；⑤腹部积块；⑥舌淡苔白；⑦脉涩。兼证：兼肾阴虚者见午后潮热，口干不欲饮，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 本证特点：①多见于真性红细胞增多症第三期，即贫血期，骨髓衰竭期；②患者多为经过多次化疗、放疗等治疗后，机体一般情况较差，化疗、放疗疗效不明显或不能耐受者；③合并脑出血、冠心病者多见。 立法：益气养血。 处方：八珍汤加味。例方：党参、黄芪、当归、川芎、赤白芍、生熟地、丹参、白术、茯苓、阿胶、炙甘草。气脱者合用独参汤、生脉散。例方：人参或太子参、黄芪、黄精、生熟地、麦冬、五味子、赤白芍、炒白术、当归、丹参。注意事项：①本证以补虚为主，不宜使用攻伐药物；②疾病晚期，出现脱证，应急以大剂回阳药以固脱；③时时顾护正气，扶正为本，扶正即祛邪。 由于中、西医理论体系的不同，其对疾病的认识方法也有所不同。中医治疗疾病强调辨证论治，而西医强调辨病，治疗中若能在辨证论治基础上，结合西医对本病的认识，使其优势互补，则疗效将更显著。 在疾病初期红细胞增多不甚明显，栓塞并发症发生可能性较小的情况下，可采用静脉放血并加用中药巩固疗效，此法无毒副作用且不会诱发白血病，患者易于接受。因正气不虚，中药治疗当以祛邪为主，以活血化瘀为基本治法，临证时配用疏肝行气和益气补气之品以增强活血化瘀之力。但益气补气之物不可多用，否则犯实实之戒，致气血有余。 若临床症状突出，外周血红细胞升高明显，骨髓增生旺盛，因中药起效较缓，宜先选用羟基脲、马利兰、三尖杉酯碱或环磷酰胺等西药直折病势，尽快抑制红系增生，减少并发症的出现。由于化疗药物有致癌性，有诱发白血病的可能，不宜长期应用，应配合中药尽量减少细胞毒性药物的使用剂量和缩短使用时间。待病情平稳后应以活血化瘀之中药为主，在辩证基础上可加用虫类破血之品，如水蛭、硭虫、土鳖虫等，以化积消瘤，维持疗效。同时应用清热解毒和毒类中药，如蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、青黛、黄药子等以增强疗效。 对出血的治疗，应分清疾病的阶段，早期出血多为瘀血阻络，血不归经，或血热灼伤脉络，热迫血行；后期多为气不摄血，血溢脉外。病机不同，治则迥异，勿犯虚虚实实之戒。出现严重的高血压时，西药可选用降压药等紧急控制病情，中药可加用滋阴潜阳之品。另外本病红细胞负荷高，易并发胆结石，平素可加服清热利胆之剂。 国外资料显示本病死因主要为血栓形成、出血、转为白血病及骨髓纤维化。中药活血化瘀可改善血液循环，防止血管内皮损伤，因而可以减少血栓形成的发生率；现代药理研究表明该类药物还能抑制纤维组织增生，因此有可能延缓本病向骨髓纤维化的终末期发展。中药不抑制骨髓，又不诱发白血病，在真红平稳期的维持治疗中有广阔的前景。 本病进展缓慢，患者易产生麻痹思想，不坚持治疗或延误治疗而出现并发症，要告戒患者引起重视。
作者：李冬云 北京中医药大学东直门医院 阅读量： 77321
真性红细胞增多症属骨髓增殖性疾病，以红系增生为主，除红细胞、血红蛋白、白细胞和血小板增多外;红细胞容量和血液粘滞度亦增高。皮肤红紫、肝脾肿大以及血管性与神经性症状是临床主要特点。个别病例后期可演变为急性白血病，并发症可见出血、血栓形成和栓塞，常是主要死因。 临床表现： 1、一般症状 1.1发病：起病多隐匿，常由头痛、头晕、乏力、耳鸣等起病，部分病人因无特异症状，在体检时方偶被发现。 1.2一般表现：有皮肤粘膜呈暗红色，鼻尖、口唇、耳、颊、肢端呈紫绀，结膜充血，外观如酒醉，皮肤搔痒，并有湿疹等。 2、特异性症状 2.1 神经精神系统：头痛最常见，此外可有头晕、耳鸣、失眠、晕厥、瘫痪、肌阵挛、舞蹈病、癫痫大发作、视觉障碍、一过性失明、复视、眼肌麻痹等。精神症状可有抑郁、幻觉、健忘等。 2.2 栓塞与血栓形成：较多见，常见四肢、脑、肠系膜和冠状动脉，产生瘫痪、急腹痛、心肌梗塞等，此外，尚可引起肺、脾、肝等处静脉和门静脉血栓形成。 2.3 出血与贫血：齿龈出血多见，还有鼻衄、皮肤出血点和淤斑等。晚期可出现贫血。 2.4 消化性溃疡：消化性溃疡的发病率明显增高，且合并出血者多见。 2.5 肝脾肿大：约半数患者肝肿大，部分合并肝硬化。脾大约占75％～90％，为中或重度肿大、质硬。 2.6 痛风：痛风或尿酸结石见于少数患者。 真红西医治疗现状： 本病存活时间长短与许多因素如年龄、病期及有无并发症等有关，尤其是与治疗方法密切相关。常用方法：静脉放血、放射核素32P、骨髓抑制性药物、干扰素、阿那格雷及对症治疗。这些方法各有优缺点： 1.1 静脉放血简单且疗效迅速，但不能抑制骨髓增生，也不能缓解顽固的皮肤瘙痒及痛风发作。年老及有心、脑血管疾病或血栓史者，放血应慎重。 1.2 放射核素32P通过释放p射线，直接阻止骨髓造血细胞核分裂，抑制造血功能。治疗的缓解率高，疗效可持续半年至数年。缺点为如剂量掌握不当，过大可抑制骨髓造血，其次为治疗后急性白血病和非造血系统肿瘤发生率提高。 1.3 骨髓抑制性药物可选用羟基脲、白消安、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、三尖杉酯碱等。有效率为80％-85％，适用于血细胞显著增多，皮肤瘙痒、痛风、肾结石等经其他治疗无效者。缺点是可发生骨髓抑制及远期急性白血病。 1.4 干扰素：可以改善临床表现，减轻骨髓纤维化，化疗剂量也可相应减少。缺点是起效慢，宜用在应用其他治疗，血象明显好转之后，且疗程长，副作用大，费用相对较高。 1.5 对症治疗：有高尿酸血症应口服别嘌呤醇及碱性药物，并多饮水利尿。瘙痒者用西咪替丁，赛庚定等。红斑性肢痛可用小剂量阿司匹林，阿那格雷用于真红伴有血小板增多，而用羟基脲不能控制的病人。 1.6 靶向治疗：自2005年报道JAK2V617F突变发生于慢性骨髓增殖性疾病以来，这一发现改变了MPD的分类和诊断，在2008年修订的WHO分类系统中，有无JAK2突变成为MPD主要的诊断指标。研究证明JAK2突变存在于几乎所有的PV患者，此发现为真红的治疗提供了新的作用靶点，高效低毒的靶向治疗药物或许在不久的将来成为治疗真红的首选，但这些药物目前尚处实验室或临床试验阶段，真正应用于临床治疗尚待时日，且价格昂贵。而祖国医学通过辨证分析，在真红的治疗中以其改善症状明显，副作用小，越来越显示出其独特的优势。
作者：李冬云 北京中医药大学东直门医院 阅读量： 93776
真性红细胞增多症(PV)，简称真红，是一种造血干细胞疾病，是以JAK2V617F突变或JAK2 12号外显子突变导致的红系增生为主伴有粒系和巨核系均增生为主要特征的慢性骨髓增殖性疾病，在2008年WHO的慢性骨髓增殖性肿瘤的分类中与原性性血小板增多症(ET)和原发性骨髓纤维化(PMF)一起被归纳为Bcr/abl阴性的慢性骨髓增殖性疾病。临床以红细胞数及血容量显著增多，伴中性粒细胞及推动力小板升高为特征，出现多血质及高粘滞血症所致的一系列症状和体征，常伴有脾大和皮肤瘙痒，其起病隐匿，病程长，晚期可发生各种转化。 早在1892年Vaquz就报道了一例以持续性血细胞增多并伴有发绀的病例。1904年Turk首先提出了PV早期即同时伴有粒及巨核细胞系增生。1951年Dameshek将PV、ET、PMF和慢性粒细胞白血症(Chronic Myeloid Leukemia ，CML)等疾病归类为一类相关性疾病并称之为慢性骨髓增殖性疾病。 一、 发病的概况 PV是一种少见的疾病，但并非罕见疾病，大多发生在中老年人，平均发病年龄在50-60岁，男性多于女性，各国均有发病，发病率较的国家和地区有以色列犹太人、日本长崎和瑞典哥德堡。以色列犹太人的发病率：男1.3/10万人，女0.5/10万人;日本长崎：男1.6/10万人，女0.4/10万人;瑞典哥德堡：1.4/10万人。我国于1957年首次有报告，文献报道的平均发病年龄为53岁，但由于缺乏该病的普查资料，我国暂无发病率的报道。 二、 病因和发病机制 虽然PV的病因至今不明，但众多的实验资料表明，PV患者具有以特点： 1、发病的始动环节是发生在多能造血祖细胞水平，且转化型的造血祖细胞超过了非转化型的造血祖细胞而占主导地位; 2、在无特定的刺激条件下，能过度产生一种或多种血细胞; 3、在体外有自发性集落形成的能力; 4、骨髓增生极度活跃，巨核细胞增生活跃或增生不良; 5、主要的细胞遗传学改变累及到1、8、9、13和20号染色体; 6、病人主要的死亡原因为出血及血栓形成;7、髓外造血旺盛;8、有自发性向急性白血病和骨髓纤维化转变的倾向。 在2005年，国际上4个不同的研究组几乎在同一时期在不同的国际著名医学期刊报道了在PV患者中超过90％患者存在着JAK2V617F突变，这一“里程碑”式的发现对于阐明MPDS发病的分子机制，开拓了新的视野。JAK2是一种非受体胞浆酪氨酸激酶，通过转导来自各种细胞因子和生长因子受体的信号，在髓系发育中起重要作用。JAK2的结构模型提示V617至E621残基形成一个环，连结假激酶区域N端突起的两条β链，C618接触活化环。V617、C618和其它一些局部残基可抑制激酶活化环从非活化构象向活化构象移动(即，V617区域在负性调节JAK2信号传导时发挥直接作用)。大型的芳香氨基酸苯丙氨酸替代缬氨酸，很可能破坏这种负性调节，这也可以从分子基础上解释为什么PV患者的红系祖细胞在体外培养能自发性形成集落，以及骨髓增殖性疾病患者的红系祖细胞和髓系祖细胞对几种不同的生长因子特别敏感,但是对于JAK2V617F突变阴性患者的发病分子基础则有待于进一步研究。 三、病理 PV病变主要累及骨髓、脾、肝。骨髓内红髓明显增多，而脂肪组织相对较少。骨髓结构仍基本正常，红系增生极为明显，粒及巨核系常同时增生，也可其中之一系增生，部分患者仅红系单独增生。幼红细胞在静脉窦旁呈岛状增生，各阶段粒细胞在小梁旁及血管周围弥漫性增生，巨核细胞在小梁间区增生。骨髓增生的细胞呈高度异型性，血窦扩张显著。骨髓储铁细胞及铁颗粒明显减少，约80％的患者铁染色阴性。病程后期，成纤维细胞及血管明显增生，同时出现大红细胞岛，伴不成熟粒细胞和异型巨核细胞。网状纤维染色示网状纤维高度增生，预示将转化或伴有骨髓纤维化。 根据骨髓病理检查，将PV分为三期：红细胞增生期(此期骨髓造血功能活跃，红系细胞过度增生并伴有白细胞和血小板增多);稳定期(此期全血细胞维持在正常范围，这种变化并非由于病变的骨髓造血功能转变正常，而是骨髓被异常增生的纤维组织所替代，而骨髓造血功能较前减低的结果);骨髓衰竭期(此期骨髓纤维组织增生加剧，使髓内造血组织减少并产生髓外造血)。 早期肿大的脾其脾窦显著扩张、充血，红系细胞增多，伴少量幼稚红细胞。晚期可出现三系造血细胞，类似髓样化生。肿大的肝脏其肝窦也扩张，同时伴有髓样化生。上述肝、脾在病理改变也是导致门静脉高压及频发上消化道出血的病理基础。如较大血管内有血栓形成时，相应脏器可见梗塞灶。其它器官通常无明显病理变化。 四、临床表现 起病隐匿，通常在血常规检查时偶然发现，有的患者出现并发症如血栓形成或出血后才被确诊。 1、神经症状：包括头痛、头晕、四肢胀痛和麻木、感觉障碍、视力下降、耳鸣OEMS综合症。严重时有意识障碍，甚至痴呆。上述症状和血粘度升高、血小板增多及腔隙性脑梗塞有关。 2、多血症状：表现为结膜充血、面红、唇紫、舌暗红及血管怒张等。是由于红细胞过多、血粘滞度高、血流缓慢和组织缺氧，导致微循环及全身血管充血与扩张。 3、出血：常见有牙龈出血、鼻出血，也可出现皮肤淤斑及胃肠道出血，少数患者并发脑出血。出血的原因大致有：血管过度扩张及血液淤滞导致血管内皮损伤、血小板功能异常、不适当使用非甾体镇痛药物导致血小板功能受损 4、脾大：通常为轻至中度肿大，晚期伴有骨髓纤维化时脾大可达盆腔。 5、血栓形成：为最常见的并发症，约在1/3的患者中发生，以脑血栓形成最常见，其次为心脏冠状动脉、下肢深静脉及脾受累少数可出现四肢动脉血栓形成。文献报道PV是肝静脉血栓形成(Budd-Chiar综合症)的重要原因之一，约占10％。血小板明显增多时，还可并发红斑性肢痛症，严重时发生肢端紫绀，甚至坏疽。 6、皮肤瘙痒：国外报道皮肤瘙痒是PV的重要临床症状，皮肤痛痒发生率高达65.3％，作者观察了38例PV患者有14例出现皮肤瘙痒症状，且JAK2V617F突变阳性的PV与JAK2V61 7F突变阴性的PV之间无明显差异。皮肤瘙痒症状可以在PV诊断之前发生，也可以PV确诊以后发生。PV相关的皮肤瘙痒常被描述为在皮肤与水接触后出现的全身皮肤瘙痒、麻木、烧灼样或针刺样感觉，常被归为水性瘙痒(aquagenic pruritus，AP)除了皮肤与水接触后可以诱发瘙痒外，气温突然变化、烤火、锻炼后出汗、饮酒或使用热被褥均能诱发。其原因是由于肥大细胞在真皮层广浸润有关，也有作者认为PV相关的AP与缺铁和生物胺有关。有报道JAK2V617F突变阳性纯合子的PV患者皮肤瘙痒症发生率高达69％。 7、其它：部分患者可并发Sweet综合症。PV患者由于骨髓细胞呈高代谢状态，核蛋白分解加速而致高尿酸血症，故临床痛风发作常见。 五、实验室检查 1、血常规 外周血三系细胞增加，血色深而稠，血相对密度为1.075~1.080。红细胞≥6~10×109/L,血红蛋白≥180~240g/L,血细胞比容0.55~0.80，网织红细胞计数正常或稍高，可见红细胞大小不等，多染性及有核红细胞，晚期可见到异形红细胞及大量的泪滴形红细胞，提示并发骨髓纤维化。红细胞寿命早期正常，以后缩短，少数患者HbF可增高。2/3患者白细胞数增高，大多数为12~15×109/L，少数超过50×109/L，并有核左移及少数中、晚幼粒细胞出现。中性粒细胞NAP积分增高者占70％，粒细胞化学发光对某些拮抗剂如白细胞三烯的反应显示为选择性抑制异常。半数患者血小板计数在450~800×109/L，可见大型、巨型血小板，血小板对肾上腺素诱导的聚集反应异常，甚至缺如，血栓烷A2的产生和代谢分泌均增加，但对血小板活化因子刺激后的结合力减弱，血小板受体的表达减弱。 2、骨髓象 骨髓呈增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，常同时伴有粒及巨核细胞系增生。各系的各期细胞比例正常。铁染色示细胞内、外铁均减少，甚至消失。骨髓活检显示前述病理改变，有助于诊断。 3、红细胞容量 用核素51Cr标记法测定红细胞容量，PV患者均明显升高。该项检查是确诊红细胞增多的重要指标，重复性高。并发门静脉高压时，因血浆容量增加，可造成RBC、Hb及HCT正常的假象，缺铁时也可发生类似现象。此时检查红细胞容量则可确诊。 4、染色体 骨髓染色体核型分析约25~35％患者有各种获得性异常经化疗、放疗，或病情进展后可出现5q-、7q-等异常。诊断时即有细胞遗传学异常者，预后差。 5、分子生物学 几乎所有PV患者骨髓幼红细胞内抗凋亡因子如Bcl-XL(B-cell leukemia-XL)表达增高,STAT3或STAT5过度活化。近几年研究表明，95％以PV患者存在着JAK2V617F突变。 6、其它 血流变学检查，显示血粘度明显升高，血沉减慢。各项凝血及纤溶指标大多正常，但有报告抗凝血酶、蛋白C、蛋白S降低，及存在蛋白C抵抗，提示抗凝活性下降。约40％患者由于从粒细胞中释放增多，血清维生素B12显著升高。叶酸及铁蛋白常减少。血尿酸、LDH升高。血气分析示血氧饱和度正常。血清EPO水平降低。体外骨髓干细胞培养，BFU-E生长常无需EPO存在。超声心动图检查显示77％的PV患者有主动脉瓣或二尖瓣病变如瓣膜变厚、赘生物，此为血栓栓塞性并发症的病理基础之一。
作者：胡国瑜 中南大学湘雅医学院附属株洲医院 阅读量： 73998
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