关节结核
挂号科室： 骨科
发病部位：骨骼
多发人群：结核患者
治疗方法：药物治疗、手术治疗
是否传染：有传染性
是否遗传：无遗传性
相关症状：放射性疼痛、僵直
相关检查：结核菌素实验、 X线
相关手术：病灶清除术
相关药品：异烟肼、利福平
治疗费用：市三甲医院约（10000-50000元）
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高凌光骨与关节结核是肺外结核病中比较常见的类型，其病程迁延，往往会给患者带来极大的困扰和痛苦，是结核病中较为难缠的一种。那么骨结核究竟是怎样发生和发展的呢?下面，我们就来认识一下它。 首先，它是一种继发性结核病，原发病灶通常为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核的占绝大多数。骨与关节结核可以出现在结核病的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血液循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病，它在骨与关节内可以潜伏多年，待机体抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、大手术等诱发因素，都可以诱发活动性结核。传统观念认为骨与关节结核好发于儿童与青少年，随着人口平均寿命的延长，老年人患骨与关节结核的概率亦有大幅提升，据统计，在我国儿童(0～14岁)骨与关节结核的患病率为9.5％;而老年人(65岁以上)患病率为14.7％。 骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生创伤的部位。如最好发的部位是脊柱，约占50％，且胸腰椎多见，颈椎少见。其次是膝关节、髋关节与肘关节。关节结核病变部位大多为单发性，少数为多发性，且对称性十分罕见。 骨与关节结核究竟有哪些症状呢? 1、疼痛：脊柱结核“疼痛”是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，活动后加剧休息后症状减轻。儿童患者常有“夜啼”。 颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢放射痛及麻木等神经根受刺激、压迫的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。有咽后壁脓肿者可妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期可在颈侧扪及冷脓肿所致的颈部肿块。 胸椎结核患者有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，部分患者直至偶然发现后凸畸形方至医院就诊。炎症组织刺激神经根时会出现肋部放射痛，病变组织进入椎管会出现截瘫。 腰椎结核患者在站与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体质量对病变椎体的压力。炎症组织刺激神经根时会产生下肢放射痛，严重者大量病变组织进入椎管压迫硬膜囊，会出现马尾神经症状，导致大小便功能障碍。 2、结核中毒症状：患者起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等;也有起病急骤者，有高热及毒血症状，一般多见于儿童及免疫力差的患者。 3、局部肿胀或积液：脊柱结核流注脓肿可以直至皮下，出现在腰三角、胸壁、腹股沟、大腿，部分患者以此就诊。浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛;至后期，肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。 4、窦道或瘘管形成：骨关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。脓肿可经过组织间隙流动，向体表溃破形成瘘管。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为窦道。窦道瘘管经久不愈会合并其他病原体感染导致高热，局部急性炎症反应加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾功能衰竭而导致死亡。 5、截瘫：脊柱结核骨质破坏形成死骨或脓肿会压迫脊髓而产生截瘫症状，以颈椎及胸椎多见。 6、病理性骨折与脱位：结核病病灶会导致骨与关节的病理性骨折与脱位。 此外，骨结核还会留下这样一些后遗症： 关节腔纤维性粘连形成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍;关节屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形，就是我们常说的驼背;儿童骨骼破坏将产生双侧肢体的长度不等。 看了以上介绍，您可能会对骨与关节结核产生恐惧心理，这是没有必要的，我们仍有许多行之有效的方法来对付它。 1、休息和营养是最好的支持疗法，谨遵医嘱，注意休息，特别是多卧床休息，以更好的配合局部制动，尽可能的避免病变部位的活动与承重。可配合以颈托、腹带等对脊椎进行保护。同时加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。 2、为了保证病变部位的休息、减轻疼痛，固定制动甚为重要。局部制动包括石膏、支架固定与牵引等。全身药物治疗同时，进行局部制动的疗效优于单独抗结核药物治疗。固定时间要足够，一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长到3个月。皮肤牵引主要用来解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形。 3、化学药物治疗是必不可少的，而且疗程比普通肺结核要长，通常1年至1年半的时间，这么漫长的治疗往往需要患者能够耐心地配合，中途停药或者间断用药可能会导致耐药的产生而前功尽弃。 4、如果出现骨与关节结核有明显的死骨及脓肿形成、窦道经久不愈、脊柱结核有脊髓受压，神经根刺激症状等情况应考虑手术治疗。手术的主要方法有切开排脓和病灶清除术，通过将病灶部位的脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质排放或彻底清除掉，在全身性抗结核药物治疗的同时进行病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。
作者：方勇 上海市肺科医院 阅读量： 15390
结核病是结核杆菌经呼吸道或消化道侵入人体，首先在肺部或消化道形成原发病灶，然后结核菌再从原发病灶进入淋巴管或血管，播散到全身各脏器，特别是网状内皮系统包括骨关节。 多数播散灶被吞噬细胞所消灭，而极少数播散早潜伏下来，一旦人体抵抗力降低，潜伏感染灶中的结核菌繁殖，突破包围的组织而发病。 骨关节结核病以青少年最多，一般为单发。常发生在脊椎，其次为膝、髋及肘关节等。此病发病缓慢，可有下午低热，患处疼痛、压痛、叩痛及肌肉痉挛，关节活动受限。稍晚期形成不红、不热脓肿，称为寒性脓肿；脓肿破溃以后，容易形成窦道，继发混合感染可出现关节强直。病变活动期血沉增快，白细胞分类中，淋巴球增高。脓液中可能找到结核杆菌。病理检查有助于确诊。 骨关节结核可以导致见骨质疏松及骨质破坏，后期可以造成畸形及压迫脊髓导致截瘫。骨关节结核治疗的关键是早期诊治，包括全身治疗和局部治疗。全身治疗包括两大部分，一方面是全身对症支持治疗，有休息及增加营养等，另一方面是应用抗结核药物治疗。局部治疗也包括两大方面，一方面为局部制动及局部脓肿穿刺排脓并注入抗结核药物治疗；另一方面为病灶清除术，包括了关节切除术、关节固定术及脊柱结核的病灶清除、畸形矫正、椎管减压、植骨融合及内固定手术。 绝大部分骨关节结核经过上述治疗是完全可以治愈的。
作者：施建党 宁夏医科大学总医院 阅读量： 67232
骨关节结核是结核分枝杆菌感染骨关节引起的临床疾患，与肺结核的药物治疗一样，应遵循早期 规律、全程、联合、适量的原则。(1)早期 早期发现，早期治疗，现仍具重要意义。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗，做到“查出必治”。(2)规律 按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。李源大报道，骨关节结核术后复发原因较多，其中化疗不规律占32.5％。(3)全程 保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。做到"治必彻底"。(4)适量 指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核菌的繁殖。易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生副作用。(5)联合 联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。宁夏医科大学总医院脊柱骨科施建党 （一）抗结核药物 血液和细胞内的药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起到杀菌作用，否则只能起到抑菌作用。异烟肼和利福平在细胞内外均能够达到此要求，称为全杀菌剂，链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但只能算半个杀菌剂，因链霉素在偏碱环境中方能发挥最大作用，且对细胞内细菌无效，而吡嗪酰胺可以透入吞噬细胞内，在偏酸性环境中方能发挥最大作用。乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲等均为抑菌剂。常用的抗结核药物制菌机制和主要不良反应见表1，主要抗结核药物的剂量见表2。 表1 常用的抗结核药物制菌机制和主要不良反应 药物缩写制菌作用机制 主要不良反应异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇对氨基水杨酸H，INHR，RFPS，SMZ，PZAE，EMBP，PADNA合成mRNA合成蛋白合成吡嗪酸抑菌RNA合成中间代谢偶有肝功能损害，周围神经炎 肝功能损害，过敏反应 听力障碍、眩晕、肾功能损害 胃肠道不适，肝功能损害，尿酸血症视神经炎，关节痛 胃肠道不适，过敏反应 表2 主要抗结核药物剂量 药名成人每天剂量（g）儿童每天剂量（mg/kg）间歇疗法每日剂量（g）异烟肼0.3-0.4（5-8mg/kg）10-150.6-0.8利福平0.45-0.60（8-10mg/kg）10-200.6-0.9吡嗪酰胺1.5-2.0（20-30mg/kg）20-302.5乙胺丁醇0.75-1.0（15mg/kg）1.5链霉素0.75-1.0（15-20mg/kg）15-300.75-1.0 (二)化疗方案的制定和选择 根据结核患者的病情和发病情况，综合分析确定初治、复治、复发以及耐药的病例，给予相应的结核药物治疗方案，坚持“早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物”的原则，同时至少有2-3种以上杀菌药物（H/R/S/Z），用药治疗时间根据病情加减；对于合并其它疾病（肝肾功能损害、糖尿病、造血功能差或免疫疾病等）慎用或选用低毒量少的抗结核药物，可以适当增加用药时间。 1.常用方案 最佳的化疗方案应该满足以下条件：（1）最佳的药物组合：应该由杀菌药、灭菌药和防止产生耐药性的药物联合组成；（2）必须按照规定的药物种类、剂量、给药次数和足够的疗程；（3）疗效高、毒性低，易于为患者接受并广泛实施。 （1）长程化疗（标准化疗） INH+PAS，前3个月加用SM，全疗程为1.5年。20世纪50年代英国医学研究会（BMRC）总结多篇骨关节结核标准化疗的疗效，其治愈率为89％，复发率为3％，死亡率为1.4％。此化疗方案的疗效为国内外学者所肯定。 （2）短程化疗方案 制定原则：化疗应当选用高效、敏感、低毒、经济的药物。方案中至少应包括2-3种杀菌药，异烟肼和利福平是最基本药物，不可或缺，再加用吡嗪酰胺等药物联用，针对A、B、C3种菌群杀菌灭菌防止复发，构成标准短程化疗方案，所有药物均于早晨饭前一次服用为佳。近年来，骨关节结核短程化疗方案较多，详见表3。 表3 骨关节结核常用短程化疗方案 化疗方案手术观察（月） 复发率 作者6RH（最初两个月SMqd）6EH（最初两个月SMqd）6RH6RH9RH6RH+S/2/周9RH+S/2/周4SHRE/5HRE4SHRE/5H3R3E36RH9RH2SHRZ/6H3R3T12SHRZ/5H3R3T16HRZ××√××√√××√√ 6060606060 1.08％ 1.15％ 3.26％ 1.04％ 92％＊Hannachi(1997)Hannachi(1997)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1986)MADRAS(1986)国内协作组国内协作组GriffithsGriffiths国内协作组国内协作组Loenhout-Rooyacher(2002) 注：√为手术，×为单独用药；＊为有效率 短程化疗的药物主要有三种：TNF、RFP、PZA。三种药物联合应用能够发挥其各自的作用和协同作用。如INH对代谢旺盛的菌群杀菌作用最强，RFP对间歇代谢菌群最有效；PZA则对酸性环境中细胞内菌群发挥特殊作用。而INH和RFP是预防耐药的最佳联合，能够大大缩短疗程。 （3）超短程化疗方案 化疗方案为4.5HRZ，该化疗方案为全国肺结核短程化疗协作组推荐方案。强化期2个月，强化期后为巩固期，疗程为4.5个月。在肺结核的化疗中，凡小于六个月的化疗方案，都是超短程化疗方案，这已得到国际的公认，在肺结核的化疗中效果较好。根据超短程化疗的理论基础和临床研究推断，超短程化疗不仅在骨关节结核中可行，而且应比肺结核的疗效更好。（1）骨关节结核的治疗较肺结核多附加手术治疗，手术治疗清除了结核病灶，药物更容易控制病变。（2）骨关节结核是肺外结核的一种类型，前瞻性的对照研究表明，几乎所有肺外结核的短程化疗效果与肺结核相似。（3）6个月的短程化疗在骨关节结核治疗中取得了良好的结果。（4）4.5-5.5月的超短程化疗在肺结核中可行，那么在骨关节结核中理应可行。宁夏医科大学总医院骨科对此进行了相关研究，结果表明其治疗效果与标准治疗、短程化疗无差异，但仍需大样本长期随访观察。 2.化疗方案的选择 （1）初治骨关节结核的治疗 初治骨关节结核是指：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满3个月的患者。对于初治骨关节结核的治疗WHO建议采用标准化疗方案，症状轻患者可在强化期中删除链霉素，对于效果慢者可以增加巩固期用药时间。近年来短程化疗方案用于初治骨关节结核的治疗，并根据治疗效果调整治疗方案，即不固定的短程化疗方案，在强化期之后，根据病情将巩固期适当延长，例如将4SHRE/5HRE方案改为4SHRE/XHRE，X表示延长的月份。 （2）复治骨关节结核的治疗复治骨关节结核是指①保守治疗失败的病人；②术后局部病变复发的病人；③不规则化疗超过3个月的患者。复治方案：强化期5-6个月/巩固期7-12个月，化疗方案药物以H/R（T）/E/Z（TH）/S（KM）/O为主，并且多次根据治疗效果及药敏试验结果加以调整。 （3）耐药骨关节结核的治疗[6,7] 耐药及耐多药骨关节结核的化疗方案主张以药敏结果用药为主，疗程延长至24个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药可以混合应用。一线药物中仍可以根据药敏情况选用; ①SM在强化期的可以使用3-5个月，老年人及因不方便注射常用EMB替代，但由于其应用减少，现耐SM病例较INH/RFP减少。②PZA多在标准短程化疗强化期中应用，故对该药可能耐药频率低，目前常使用。③EMB：抗菌作用与SM相近，也是常用药的首要选择。二线抗结核药物多是耐药骨关节结核治疗的主药。对氨基水杨酸钠为抑菌药，用于预防其它药物产生耐药性。耐INH菌株部分对对氨基水杨酸异烟肼敏感。未获得药敏结果的方案：3TH,S（KM/AM）ZO/18THO；耐H/R者：3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE；耐H,R,S,E者：3-6THOZKM（AK）/18THOCS。 （三）化疗治疗中注意的问题 1.抗结核药毒副作用与处理 可分为过敏性反应和药物毒性反应。（1）过敏性反应频度占副作用的首位（约60％），严重的副作用绝大多数由利福霉素类引起，出现的时间多在服药后1-2个月内发生。多种药物过敏者，无论反应轻重，以快停药、早脱敏为原则，确定过敏原后，要使用常量的1/10以下进行脱敏，并制定应急处理措施，严重过敏者不应进行重复验证。过敏性休克者按照休克进行抢救。几乎所有抗结核药物均可引起皮疹，常见的由INH、SM、PAS等引起猩红热样、湿疹样及紫癜样皮疹，严重者可引起剥脱性皮炎。应有抗过敏止痒等药物对症处理。（2）SM、KM、CP对听力、前庭有一定毒性，肾功损害及听力障碍的老年患者尽可能不用；Tb1引起白血球减少以及溶血性贫血，PZA可引起关节疼，EMB可引起视力障碍，OFLX影响骨骼，发育期儿童忌用；药物性肝损伤是抗结核治疗过程中最为常见的严重不良反应，尤以含利福平、异烟肼、吡嗪酰胺方案为甚。为减少抗结核药对肝功能的损害，保证化疗方案成功，我们认为：①化疗开始前一定要仔细询问病史，携带乙型肝炎病毒、酗酒及血吸虫病患者易引起肝功能损害。化疗前最好将肝功能及HBVM列入结核化疗前得常规检查。②化疗时ALT升高但不超过200U者应在严密观察下继续化疗，如ALT升高或降低，同时AST升高超过正常值3倍者应考虑停药，对ALT和AST同时超过150U且无临床症状的患者应终止抗结核治疗。③化疗中单项AST升高达100U以上的患者间隔7d左右复查肝功能，以考虑下一步治疗。④在化疗中出现消化道症状时应及时检查肝功能，对ALT升高且伴有消化道症状或者出现黄疸患者应暂停抗结核。⑤HBVM阳性患者应定期检查肝功能，大三阳或小三阳无其它疾病者可以列入化疗范围。 2.重视术前术后化疗时限 需外科手术治疗患者术前抗结核化疗药物到底以多少为宜，我们认为应该分类归纳、区别对待。（1）全身状况良好的患者，仅为单纯骨关节结核的患者，无或仅有较轻的结核中毒表现，营养状况良好，重要脏器功能良好，抗结核药物治疗2-3周可手术。（2）全身状况较差的患者，合并其它部位结核的患者，结核中毒表现明显，营养状态差，重要脏器功能障碍，术前用药时间则要长一些，约需4-6周。（3）全身结核中毒表现严重或合并粟粒性肺结核者，术前用药时间应在6周以上。另外术前用药时间要看治疗效果，经全身支持治疗和抗结核药物治疗，患者全身状况改善。术前准备要以患者能耐受手术为原则。合并截瘫患者若抗结核治疗期间若截瘫加重应紧急手术解除神经受压恢复功能。围手术期H、R最好采用静脉用药可以提高患者用药依从性、减轻胃肠道副作用。术后抗结核药物治疗涉及到总体化疗方案的选择制定，不论选择哪种化疗方案，一定按化疗原则与方法实行。术后化疗停药前必须达到：全身状况恢复正常，脓肿、窦道、死骨、空洞消失，植骨界面紧密镶嵌、无植骨吸收或有愈合征象，内固定牢靠，ESR、CPR恢复正常。 3．重视DOTS策略在骨关节结核患者中的应用，提高骨关节结核患者服药依从性。对患者化疗的管理是治疗成败的关键环节之一。只有患者坚持规律服药、完成规定疗程，才能达到治愈疾病、消除传染源和阻断流行、保护健康人群的目的。直接督导下的短程化疗（directory observed treatment,short course,DOTS）策略是当前WHO推荐的全球结核病控制略。DOTS要求看重患者每次把药服下，住院期间一般由医护人员执行，在家庭治疗时，也可以由能够真正负起责任的患者家属来执行。医护人员要重点加强对患者及其家属的健康教育，使其认识到规律、全程服药的重要性，提高骨关节结核患者服药依从性。 总之，骨关节结核的抗结核药物治疗对骨关节结核患者的治愈起着决定性作用，根据每个患者的具体情况制定个性化化疗方案，坚持“早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物”的原创，联合营养支持、加强免疫及手术等治疗手段，提高骨关节结核的治愈率。
作者：施建党 宁夏医科大学总医院 阅读量： 47167
1、化疗方案的制定： 骨关节结核的化疗方案是根据骨关节结核的病理特点，结核杆菌的生态学特性和抗结核药物及其药代动力学，结合以往临床化疗实践与文献而制定的一种有效的药物治疗方案。 四肢骨关节结核和脊椎结核的保守治疗我们仍然采用长程化疗方案，全疗程为18个月；手术治疗的脊椎结核可采用短程化疗方案全疗程为8个月。近年有报告不固定的短化方案，在强化阶段之后，根据病情需要可将巩固期延长，列如将4HRZE/2HRE方案改为4HRZE/XHRE，其中（X~2）是表示延长的月数。WHO倡导的结核病化疗全程督导管理（DOTS）也是骨关节结核化疗加手术成功的关键。 MDR-TB治疗原则：依据以往用药史，药物敏感试验或按专家制定个体化治疗方案，也可以参照中国防痨协会《耐多药结核病治疗的意见》制定方案进行治疗。 2、手术时机的选择 临床实践中，只考虑手术指征不考虑手术时机的选择，贸然进行手术，导致手术失败者屡见不鲜。手术时机选择不当是导致手术失败、病情恶化、结核播散的重要原因。手术时机的选择是手术成败的关键。结核分枝杆菌感染初期，病灶周围组织充血水肿，大量渗出，结核分枝杆菌增殖，结核分枝杆菌培养阳性率较高。患者有不同程度的疼痛、发热、乏力、盗汗等症状，这时手术出血多，容易造成病变扩散，伤口不愈合。研究证明，用药6~8周多数患者脓肿不再增大，疼痛减轻，食欲增加，精神好转，提示机体的免疫力和药物作用足以控制病情发展，这时手术效果较好。可把患者的症状、体征、用药时间、血沉、C-反应蛋白与X线表现作为观察病变转归的指标。 另外，有手术适应证也不能立即实施手术治疗，还应视有无手术禁忌证，无禁忌证者还应考虑患者何时具备承受手术创伤打击、发生意外不测可能性最小，何时病灶清除最彻底不易造成病变复发等。这就要选择适当的手术时机，才能保证手术发生最大的效果，将不良后果减少到最小。 许多文献认为，应用正规系统的抗结核治疗后，血沉、C-反应蛋白恢复正常，或接近正常，才可行病灶清除术。我们观察发现不少患者术前血沉、C-反应蛋白非但不降，且在抗结核期间及术后短期有增高趋势，血沉在术后2个月、C-反应蛋白在术后1个月才逐步降至正常。 术后8周 一般来讲，骨关节结核病人病史较长，体质较差，形成的脓腔较大，而且抗结核药物也很难进入关节腔内，致使血沉不降；结核病人往往有贫血及低蛋白血症，也是血沉增快的一个原因。因此，只有及早清除病灶，减少毒素的吸收，同时补充全血及血清蛋白，结合有效的抗结核药物治疗，才能使血沉与C-反应蛋白恢复正常。血沉并不能作为选择手术时机的指标，只可作为评价结核转归的指标。骨关节结核病灶清除后血沉和C-反应蛋白先有增高，后出现下降，C-反应蛋白较血沉灵敏度高。寻求有效的实验室指标来评价骨关节结核的手术时机以及治疗效果是未来的研究方向之一。
作者：肖经难 湖南省胸科医院 阅读量： 70626
小儿骨、关节结核近年已明显减少，是全身性结核感染的局部表现，主要为结核杆菌由血行播散所致，这可说明为何小儿常见多发性骨、关节结核。此外还可能为淋巴原性播散。结核杆菌经血或淋巴循环而侵入骨端(骨骺、干骺端)或关节滑膜内。 小儿骨、关节结核的好发部位首先为脊椎，其次为髋关节及膝关节、短骨及长骨骨干。外伤可使隐性骨结核病灶变成活动性骨结核。负重大或运动多的肢体或关节发生率较高，如脊椎结核多见于已能站立和走路的小儿，以负荷最重的胸腰段最易发生结核病。下肢结核比上肢结核多见。 【病理变化】 病理变化以松质骨或海绵质骨最易发生，可能与该处血管网丰富有关。例如：脊椎结核多起自椎体中心部分，长骨结核多自骨骺部及干骺端开始，短骨常以中央性骨炎的形式出现。这些病灶很容易发生干酪样变化，可发生寒性脓肿，有时可在远离病灶的部位出现。 结核病变可仅限于骨，是为单纯骨结核，但较少见，其中以肘关节较多。病变亦可开始于滑膜，称单纯滑膜结核，亦较少见。单纯滑膜结核中以膝关节较多，其次为踝和髋。单纯骨结核或单纯滑膜结核如不及时治疗多于数月或数年内发展为全关节结核。 【临床表现】 病程可根据不同的病变发展阶段而分为初期、极期及静止期等三期，各期的症状表现如下。 1、初期 起病缓慢，结核中毒症状，包括微热、食欲减退、疲乏、消瘦、精神不振、夜间盗汗等。局部可见下列诸征象： (1)反射性肌痉挛：肌肉呈反射性痉挛，借以保护有病的脊椎或关节，限制其活动，以减少疼痛。此时肌肉紧张。小儿夜惊或夜啼，即夜晚睡梦中忽然痛醒哭叫，乃因在入睡后保护性痉挛消失，在脊柱或关节移动时产生疼痛之故。由于肌肉痉挛使关节活动受限制，表现出种种不良姿态。 (2)关节功能障碍：走路易疲乏，步态不均，笨拙欠稳，容易跌跤，有时呈跛行。 (3)疼痛：初期疼痛轻微，且休息后消失，后呈持续性。除局部疼痛外，又有放射性痛。 (4)肌萎缩：最初是由于神经性营养障碍，而后与肢体废用有关。先是肌肉紧张力较健侧减低，肌力减弱，后肌肉萎缩无力。此外，患肢尤其患病关节附近的皮下脂肪层增厚。 (5)局部肿胀：表皮温度增高，可有叩击痛、压痛及关节积液。滑膜增厚时触诊有揉面感。所属淋巴结可增大。 2、极期 此时，破坏病变占优势，一般中毒症状明显。局部症状加剧，出现畸形、肢体缩短。严重时可发生关节脱臼及病理性骨折。寒性脓肿破溃至外面，形成瘘道，可经久不愈合。胸椎结核的椎旁脓肿可穿入胸腔或肺，引起脓胸、局限性胸膜炎、椎旁脓肿-支气管瘘、支气管播散等胸膜和肺部合并症。 3、静止期(修复期)活动性基本消失，机体再生过程占优势。此时一般情况好转，中毒症状消失，局部症状如疼痛、痉挛、肿胀等消失，瘘管愈合，但畸形永久存在。 X线所见：X线异常发现晚于临床症状约3月～1年，初期可有骨质疏松、脱钙、骨小梁紊乱、关节影像模糊、关节腔狭窄。关节周围软组织肿胀。极期关节腔狭窄或消失，周围软组织阴影增宽。骨质广泛脱钙，骨质破坏缺损，有空洞形成及死骨发生。 骨骺受侵蚀后可引起关节脱臼。静止期时骨端影像清楚，病变边缘骨质致密，可见骨质增生。脓肿吸收，或可见钙化。关节可呈纤维性愈合，或骨性愈合。有时空洞及死骨可长期存在。
作者：刘志杰 白银市第一人民医院 阅读量： 85515
一、症状与体征 1、全身症状：94％为单发病灶，起病缓慢，可经历数月或1-2年患处疼痛，病人可有倦怠，食欲减退，约37％-80％午后不同程度发热，夜间盗汗和体重减轻等全身中毒症状，少数病例可无上述全身症状。 2、局部症状与体征 ①关节功能障碍； ②关节肿胀； ③疼痛； ④寒性脓肿或窦道； ⑤关节畸形； ⑥神经功能障碍。 二、实验室检查 1、血常规、血沉检查； 2、c反应蛋白； 3、肝、肾功能等检查； 4、结核菌素纯化蛋白衍化物（PPD）试验方法及其意义： 4.7％―14％成年的骨关节结核患者PPD为阴性； 5、结核分枝杆菌培养（阳性率50％）、涂片染色（11％-20％）；即使为阴性者均不能除外骨关节结核。 6、病理组织学检查。 三、影像学诊断 1、X线检查：骨骼破坏通常达0.5CM以上才出现X线异常，化脓性关节炎早期即发生关节间隙变窄。 2、CT检查：必要时可予增强及三维重建检查，因空间分辨率高，可为手术途径提供依据。 3、MRI检查：滑膜结核；脊髓内、外的结核病变。
作者：肖经难 湖南省胸科医院 阅读量： 10395
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